Prontuário - Avaliações, Exames e Evoluções

No Sin-Saúde temos a flexibilidade de registrar diversos tipos de avaliação e informações de acompanhamento do paciente. Para registrar uma Avaliação basta acessar o prontuário do paciente desejado, agora identifique e acesse a aba vertical “Avaliações e Evoluções”. Veja na Imagem a seguir:

Clique no botão indicado em verde para abrir o formulário de avaliação. Ao abrir a tela de avaliação, você pode escolher o tipo de avaliação que quer registrar para o paciente. Veja no campo ESPECIALIDADE os tipos de avaliação disponíveis:

• Anotação Básica de Enfermagem - Para anotações e evolução de auxiliar de enfermagem, técnico de enfermagem e cuidadores.

• Avaliação Completa de Enfermagem - Utilizado para Avaliação Inicial do paciente e evolução de enfermagem detalhada, um exame físico completo com ordem cefalocaudal, contempla todos os dados clínicos necessários do paciente

• Avaliação/Evolução de Fonoaudiologia - Desenvolvida diretamente com Fonoaudiólogos, contempla campos destinados a avaliação e evolução desta especialidade.

• Avaliação/Evolução de Terapia Ocupacional - Desenvolvida diretamente com Terapeutas, contempla campos destinados a avaliação e evolução desta especialidade.

• Avaliação/Evolução de Fisioterapia - Desenvolvida diretamente com Fisioterapeutas, contempla campos destinados a avaliação e evolução desta especialidade.

No campo TIPO DE AVALIAÇÃO, você definir a finalidade deste registro como:

• Avaliação Inicial - Para definir os dados clínicos coletados no início do atendimento do paciente e ajudar a definir metas de reabilitação e procedimentos diários.

• Avaliação - Pode ser utilizado para definir o registro como avaliação periódica. Evolução - Deve ser utilizado para caracterizar as evoluções do paciente.

• Anotação - Deve ser utilizado para caracterizar as anotações de especialidades básicas de enfermagem

• Segunda Opinião Médica - Caso haja parecer médico de dois especialistas da mesma área.

Em todos os tipos é possível inserir data e hora da avaliação, imagens e observações detalhadas da avaliação, além de campos específicos de cada especialidade.

Veja na abaixo alguns detalhes e diferenciais que podem lhe ajudar gerenciar melhor os dados do paciente:

Controle de Sinais Vitais, Testes e Antropometría

Todas as formas de avaliação têm a possibilidade de informar sinais vitais do paciente. Todos os dados informados em Parâmetros Clínicos do Paciente nas avaliações realizadas são representados em gráficos na aba “Gráficos de Registros”.

Nesta parte podemos também calcular o IMC do paciente, e no botão laranja “Tabela IMC” inserimos a tabela padrão de grau de obesidade.

Veja abaixo um exemplo dos gráficos e forma de acesso:

Ao selecionar a Especialidade Avaliação Completa de Enfermagem, podemos informar, se o paciente está em precaução de contato, avaliar a escala de glasgow, assim como definir os dispositivos e sondas de alimentação e alívio, Veja os exemplos abaixo:

Precaução de Contato:

Ao checar que o Paciente possui precaução de contato, como mostrado na imagem acima, podemos escolher entre os 4 tipos específicos de precaução. Qualquer tipo que for checado, será exibido no prontuário:

Escala de Glasgow:

Informe as opções de Abertura Ocular, Resposta verbal, Resposta Motora e Resposta Pupilar para receber a pontuação e resultado de Glasgow.
 

Dispositivos e Cateters

Ainda na Avaliação Completa de Enfermagem, podemos informar os dispositivos que o paciente utiliza:

Sondas de Alimentação

Em Alimentação, você pode escolher a Via de alimentação do Paciente no campo VIA, e caso faça o uso de sondas, escolha qual a sonda no campo ALIMENTAÇÃO/SONDAS. Ao escolher a sonda uma área verde aparecerá na tela para preenchimento dos dados da sonda assim como mostrado na imagem:

Membros superiores - Cateters Venosos

Em membros superiores, podemos informar a presença de Cateters Venosos, veja no exemplo abaixo, escolha o cateter que o paciente possui e informe a data da inserção e próxima troca e algumas observações.

Sondas e Tratamentos de Alívio

Caso o paciente faça o uso de Sondas de Alívio, selecione qual a sonda uma área verde será aberta com campos para preenchimento dos dados de troca e observações quanto a sonda. Veja o Exemplo: